近年来，医疗纠纷日益增多引起了公众广泛关注，医疗纠纷的发生对和谐的医患关系造成了危机。每位公民终其一生都随时有可能与医院产生医患关系，并且医疗纠纷涉及广大公众的切身利益。可见，有效的预防医疗纠纷的发生，对医患双方都有积极的影响。分析较多的医疗纠纷，很多医疗纠纷是基于医疗告知义务而产生的。在实践中，医患双方对医疗告知义务的重要性认识存在不足，基于此，本文对医疗告知义务的重要性进行探讨，以其为减医疗纠纷的减少和解决提供参考。

    医疗告知义务，是指在实施医疗行为之前，医疗单位和人员有义务告知患者或者其家属、代理人，患者的医疗方案及医疗风险、医疗效果、实施该行为的必要性以及其他可能替代的医疗行为等内容，并且经过患者方面的同意方可实施具体诊疗行为的义务。医疗机构及医务人员向患者提供正确的医疗信息，是作为其职业义务的一部分，其重要性不亚于作出正确诊断或者实施合理医疗行为。

    一、医疗告知义务是保障患者知情同意权的重要手段

    医疗单位及医务人员的医疗告知义务是相对于患者的知情同意权而言的。换言之履行告知义务是保障患者知情同意权的前提和手段。患者的知情权，即法律上具备行为能力的患者，在接受医疗服务时享有的要求医疗单位全面告知医疗单位及其经治医务人员的基本情况、医方对自己病情的诊察结果等医疗信息并据此对诊疗措施进行自由选择的权利。

    最早的知情同意权概念源于第二次世界大战后的纽伦堡审判，是针对纳粹医师在集中营进行的强迫受试者接受非人道人体试验而提出的。《纽伦堡法典》中规定：“人类受试者的自愿同意应当是绝对必要的”、“应该使他对受试所涉及的问题有充分的知识和理解, 以便能够作出明智的决定。这要求在受试者作出决定之前, 试验人员有义务告知受试者实验的性质、持续的时间和目的;进行实验的方法和手段；可能发生的不方便和危害；他的参与对他的健康和个人可能产生的影响。” “知情同意”在美国法上表现为“Informed Consent”原则，即医师的说明和患者的同意。这一词汇最早出现在1957年美国一个上诉法院对Salgo事件的判决中。在该案中，医生对患者的治疗结果造成了该患者的双下肢瘫痪，而在进行这一治疗活动之前医生并没有向患者就医疗活动可能具有的风险及损害做任何说明。法官在其后的判决中引用了“Informed Consent”。法官认为医生没有向患者告知医疗行为的内容、方式及风险后果，使患者无法理解该告知内容并作出是否同意的决定；如有违反，应当承担赔偿责任。1960年美国的Natanson v.Kline和Motkell v. Rbbinson两个案例中也都以医生未说明医疗风险为由，判决医生侵犯了患者的权利。就此确立了美国法上的知情同意原则。

    美国法从侵权的角度认为，医疗告知义务意在保障患者的知情同意权，否则就构成对患者权利的侵害。患者的知情同意权本质上是人身权之生命健康权。侵犯患者的知情同意权即意味着侵害了患者的自主权与自我决定权。患者的自主（autonomy）权和自我决定（self-determination）权均认为：心智健全的成年人有决定处置自己身体的权利，医生未经其同意而实施医疗行为构成侵权。患者作为其自身利益的最佳判断者，有自我选择并决定的权利。但是由于医疗活动的特殊性、医患之间医疗信息的不对称性导致患者的知情同意权必然是一项“消极”的权利。知情同意权的实现必须有赖于医疗单位的“积极”作为，即主动进行医疗信息披露和履行医疗告知义务。这种积极作为有赖于法律的制约，从而保证患者的知情同意权不落空。美国学术界有一学说认为：知情同意权应当具备五个要素——信息披露、表意能力、充分理解、自愿和自我决定。 根据该理论，正确的医疗告知应当包括：首先，医疗单位向患者披露医疗信息；其次，告知对象应为有自身权的主体，即要求相应的民事行为能力；再次，关于知情同意权的内容，医疗单位有义务使患者得到充分的理解；最后，在以上几方面的基础上，患者出于自愿作出同意医疗行为的决定。可见，对于医疗单位不仅仅要求其简单的履行告知义务，还要求其使得患者充分理解。

    目前，保护患者的知情同意权及将医疗告知义务法定化已成了现代文明国家的普遍共识。我国于2010年颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十五条也规定了医疗机构及医务人员有医疗告知义务。在《侵权责任法》生效之前，《职业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律中均作出了规定。

    二、医疗告知义务是医疗服务合同的重要内容

    医疗告知义务是医疗服务合同的重要内容，医疗机构及医务人员履行医疗告知义务就是履行合同义务。医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。提供医疗服务的一方当事人通常是医疗机构或医务工作人员，我们称为医方；接受医疗服务的一方当事人是病人，在此称为患方。医疗服务合同的内容：首先，合同对医疗机构而言，要求其有义务对患者进行详细诊疗、告知治疗方案、医疗风险、取得患者同意并进行治疗、保密义务、制作诊疗记录及报告义务等等。其次，合同对患者而言，其有权利自主选择是否接受治疗方案、内容、方式，并承担支付医疗报酬的义务。同时患者也有将其实际信息、身体状况如实向医师陈述的义务。所以说，医疗告知义务是医疗机构履行医疗服务合同内容的一个方面。

    此外，根据不同类型的医疗服务合同，其要求的医疗机构及医务人员诊疗内容就不同，所以告知义务的内容也随着具体的医疗服务合同的内容而不同。医疗服务合同根据诊疗目的和内容的不同，可以分为四种类型：一般医疗服务合同、健康检查合同、实验性医疗服务合同、其他性质的医疗服务合同。 一般医疗服务合同是以疾病的诊断治疗为目的的合同。一般医疗服务的内容包括门诊、住院和手术治疗。健康检查合同，健康检查合同是以早期发现疾病或了解健康状况为目的，而约定由医方对相关项目予以检查的合同。实验性医疗服务合同，医疗服务需求者并无健康上的问题，而接受医疗服务提供者提供的医疗服务的合同。其他性质的医疗服务合同，随着医疗技术的发展，许多医疗领域的发展范围，医疗服务合同的范围已大大超越了以诊疗为目的。例如整形手术、变性手术、非治疗性堕胎手术、安乐死等。

    医疗服务合同的特征也决定了医疗机构及医务人员履行告知义务的必要性。医疗服务合同的特征包括：合同可依强制缔约而成立、医患间约定合同内容的地位不对等性、医方尊重患者的决定权等。

    第一，医疗服务合同因强制缔约而成立包括两个方面：医疗机构及医务人员不得拒绝病人就诊的要求；以及特殊情况下，医疗机构可以强制缔约。一般而言，合同自由是合同法的基本原则。合同自由的含义是双方当事人都有“是否订约、定何约、与谁订约、以何种方式订约”等方面的自由。但是，在医疗服务合同中，患者虽然有选择医方的自由，但医方不能选择患者，即其选择患者的自由几乎完全被限制。医疗机构及医务人员背负着“救死扶伤、治病救人”的社会责任及期望。医疗行为是关乎每一个人的身体健康的行为，具有社会公益的性质。假如医疗机构及医务人员可以拒绝接诊，那么就违背了这种公益性。因此医疗机构或医务工作者对于患者请求诊疗的要约，医方无正当理由不得拒绝，即使患者要求诊疗的疾病不属于该医方的专业领域，也不能拒绝。所以医疗机构及医务人员不得拒绝患者的就医要求。另外，医方基于其具有的特定身份或职业负有的强制缔约义务。在患者无法缔约的情况下，医疗机构及医务人员对其实施的强制医疗行为，就符合医疗服务合同可以强制缔约的要求。

    第二，医患双方实质地位严重不对称。由于医疗服务的专门性使得当事人在约定医疗服务的内容时，地位上不具有对等性。作为合同的一方当事人——医方，其合同的给付内容是医疗服务，而医疗服务要求医方具有高度专门性的知识和技术。作为另一方当事人——患者，其通常是缺乏医学知识的普通人。所以患者在有关疾病、医学技术、药品器械、本身疾病状况、治疗方案的风险及费用等方面的信息掌握及判断能力上，与医方不能平等而论。这就意味着医疗服务合同的双方当事人在缔约时，约定医疗服务的内容的地位严重不对称。此外，患者的医疗选择、决定通常取决于医方的告知而作出的。从这一点看，患者不能约定诊疗的具体内容，只能期待医方出于医疗伦理实施医学上所认为的适当的诊疗。简言之，患者的地位亦是被动的。医疗服务合同的这一特征也就决定了医疗机构及医务人员履行医疗告知义务的必要性。

    第三，医方尊重患方决定权。医疗行为需要医师根据具体的知识和经验进行判断，所以医疗服务就具有高度的专门性，医疗机构及医务人员在履行合同约定时也就有了高度的裁量权。而医疗行为的风险性和复杂性又决定了医疗行为具有一定的侵害性，这种侵害性有可能造成对患者人身损害。同时一般患者进行医疗，必须支付一定的费用。所以就必然产生患者对费用和疗效的衡量。基于这亮点，医疗机构及医务人员在履行医疗服务合同时应当尊重患方的决定权。从医疗服务合同的这一特征也体现了医疗告知义务的必要性。

    第四，医疗服务合同的内容具有高度不确定性。由于医疗行为的特殊性、复杂性决定了医疗服务合同的内容具有高度不确定性。即使医疗服务合同在订立阶段约定了非常详尽的合同内容，但是医学本身是一项复杂的科学。医疗活动中，会出现各种各样不可预测的风险及损害。随着医疗行为的进行，疾病的程度、治疗范围、时间、费用等事项,会超出订立合同时的预期。所以医疗服务合同的内容具有高度的不确定性，而这种不确定性决定了医疗告知义务应当贯穿于医疗活动的始终。

    有学者认为：医疗服务合同之订立可分为订立总的框架合同和具体服务之分合同两阶段。 笔者认为，不仅在合同订立阶段、履行阶段要求医疗机构及医务人员有告知义务，在合同订立之前医方亦存在相应的医疗告知义务。我国合同法规定了合同的先合同义务。先合同义务又称“前合同义务”或“先契约义务”，是指在要约生效后合同生效前的缔约过程中，缔约双方基于诚信原则而应负有的告知、协力、保护、保密等合同附随义务。先合同义务是从双方开始谈判到在合同生效前，缔约当事人双方基于诚实信用原则应承担的法定义务。 可见在尚未订立医疗服务合同之前医疗机构及医务人员亦应当履行相应的告知义务。

    三、医疗告知义务是医疗伦理的要求

    伦理学是关于优良道德的科学，医疗行为也必须符合基本的优良道德。现代医学技术主要用于治病救人，其本质上有人文的因素。 归根结底，医疗技术的服务对象是“人”，所以现代医学强调人文关怀、以人为本，具有强烈的人文关怀。尽管现代科学技术不断发展和完善，但是我们依旧应注重医学技术之外的医疗伦理精神。医疗伦理是我国精神文明建设的一部分，我国已对医疗伦理加以立法保障。

    实践中，医疗伦理主要反映了对医务人员的医德的要求。例如《执业医师法》中规定，“执业规则”包括：医师在执业活动中必须守法、遵守技术操作规范敬业爱岗、遵守职业道德, 履行职责、尊重患者、保护隐私、钻研业务、提高技术水平、进行健康教育等道德义务，尊重病人的知情权、医疗权等。由此可见，医疗告知义务是医疗伦理的要求。《医务人员医德规范及实施办法》也规定：医务人员应当尊重病人的人格与权利。所以说，医疗伦理要求医疗机构及医务人员尊重患者的自主权、知情权、隐私权等。其中尊重患者的自主权和知情权是医疗告知义务的内容，故医疗告知义务是医疗伦理的要求。

    四、医疗告知义务有利于解决医患间信息不对称和预防道德风险

    有学者认为：医疗告知义务法定化的直接原因在于医患双方之间的信息不对称。 经济学认为医患关系是基于社会分工而产生的一种社会关系。这种关系是一种“委托——代理”关系。患者是委托人，医疗单位是代理人。在这种关系中，医疗信息的分布极端不对称。基于医疗信息的不对称，患者无从判断医疗机构提供的治疗方案的优劣。医疗关系的特殊性，决定了患者知情权的保障依赖于医疗单位积极告知。没有医疗单位的告知义务，患者的知情权就无从实现。而医疗单位容易利用医患双方之间的信息不对称对患者进行欺骗，从而产生道德风险。所谓道德风险即由于医疗单位对患者进行隐瞒信息等行为导致医疗行为不合理、不道德，从而损害患者的利益。马克思说过：“如果有10％的利润，资本就会保证到处被使用；有20％的利润，资本就能活跃起来；有50％的利润，资本就会铤而走险；为了100％的利润，资本就敢践踏一切人间法律；有300％以上的利润，资本就敢犯任何罪行，甚至去冒绞首的危险。” 实践中，医疗机构及医务人员会受单位效益指标和自身收入的驱使，从而使得作为代理人的医方为了自己的利益损害患者的利益。解决信息不对称，一方面要求拥有医疗信息的医疗单位向患者做信息的主动披露；另一方面，要求政府对这一披露信息行为做立法引导和制度设定，只有政府作为公权力的介入私权领域，才能保障了对拥有信息的一方产生足够的约束力。医疗机构及医务人员履行医疗告知义务，使得患者对自身在医疗活动中的消费认知透明化，进而达到了约束医疗机构及医务人员，预防医方产生道德风险的作用。

    五、医疗告知义务是专家责任在医患关系中的体现

    专家是某些领域专门化、职业化的产物。也就是说，专家 是具有某种资格或者能力认定的执业人员。专家责任（profession-alresponsibility)是指具有特别知识和技能的专业人员在履行专业技能的过程中给他人造成损害所承担的民事责任。 医生也是一种专家，其亦应当承担专家责任。

    “专家”在市场经济中的地位与作用不言而喻，他们充当着专业服务提供者和专门信息供给者双重角色。作为专业服务提供者，他们利用在相关领域的知识与服务资质，为社会和大众做专门的技术服务；作为专门信息供给者，他们又通过执业发布意见和建议，向服务的对象提供相应专门的信息咨询。医师是医学专家，其一方面向患者提供医疗服务，另一方面也向患者提供医疗信息。人民基于对专家的信任，产生的信赖利益，同样适用于医患关系中。患者有期待其身体健康的心理，同时在向医疗机构及医务人员求诊的过程中，对医疗机构及医务人员的一切活动均持有信任感。医疗机构及医务人员作为治病救人的专门机构和专门人员，对患者的诊断活动有不可推卸的责任。在当今社会中，即使患者有自主选择权和知情同意权，但其确实在选择具体医疗措施方面需要医疗机构及医务人员的积极协助。毕竟，所有可选治疗方案的决策，首先是需要医师通过其医学知识和经验作出后，才由患者决定的。

    另外，从法学的理念来说，医师的专家责任是因其在医患关系上具有信息不对称的性质。从而需要加大医师在职业活动中承担的社会责任。所以说医疗机构及医务人员基于专家责任也应当向患者履行告知义务。

    六、医疗告知义务的正确履行有利于减少医疗纠纷的数量

    近年来，随着社会经济发展和人民群众对医疗服务期望值的提高，医疗纠纷的数量日益增多，出现了医患关系紧张的问题。表现在：医疗投诉增多，要求医疗技术鉴定、伤残鉴定的情况增多，各级法院医疗诉讼案件的数量增多。据中华医学管理学会统计：全国七成以上的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员的现象；近六成医院出现过围攻院长的情形；61.48%的医院出现过在医院摆设花圈、设置灵堂等现象。 造成这种情况的原因是多方面的。

    一方面是医疗体制相对滞后造成的，改革开放以来我国经济飞速发展，而医疗体制的改革和完善跟不上经济发展的速度。另一方面，政府投入和医疗保障体系的不完善，导致医疗服务质量在城乡之间、不同社会群体之间出现不公平现象。2010年世界卫生组织(WHO)发布的成员国卫生筹资与分配公平等综合性评估排名中，中国位居第188位，在191个成员国中倒排第四位。该报告称“中国每年有50%应该到门诊看病，30%应该住院的民众，因各种原因得不到救治。不公平的原因是20%城市人口占用80%医疗资源，80%农村人口只占用20%医疗资源。低于所有非洲国家。”由此可见，我国的医疗服务水平总体不高的大前提下，政府资金投入不均衡的情况更为严重。其次，人民群众法律意识、维权意识的增强以及对医疗服务期望值的提高也是造成医疗纠纷增多的原因。纵观历史，可以比较得出，在早期的医患关系中，很少出现医患纠纷。分析原因不难发现：早期的医疗条件和社会环境决定了患者对医生的医疗活动保持绝对的信赖，即使出现不利后果，也认为已“尽人事”，与医生无关。然而，随着社会的不断进步和发展，人们对科技的进步抱有极大的期待。于此同时，法律意识和维权意识的普及，使人们有意识、有勇气拿起法律的武器维护自己的权利，故医疗纠纷的增多也就成了必然趋势。此外，医疗单位及人员在医疗服务中亦存在医疗技术、医疗管理、医疗收费和服务质量等问题，导致患者对医疗单位及医务人员产生不信任感，再加上有些媒体因对医学的不了解、虚假炒作或者片面夸大事实等行为又加剧了这种不信任感。这些都是医疗纠纷案件数量剧增的原因。

    有研究表明：医疗机构及医务人员与患者之间良好的沟通，有利于减少医疗纠纷的数量。在抽查全国300多家医院时发现医患纠纷发生率高达98.4%；每年的3.15投诉中医疗纠纷的比例也逐年增加。 与此相对应的是，据权威调查显示：全国每年65%以上的医疗纠纷案件是由于医务人员和患者对诊疗活动的认识不一致而引起的。 而解决医患之间的“认识不一致”的关键就在于医疗机构及医务人员正确履行医疗告知义务。用立法的方式规范医疗单位和医务人员的医疗告知义务，一方面可以保障和尊重患者的知情同意权；另一方面，有助于平衡医疗机构和患者之间的权利义务关系，缓解当前形势下医患之间矛盾，有利于社会和谐和稳定。

    综上所述，在实践中，医疗机构应充分认识到医疗告知义务的重要性，并完全履行医疗告知义务，有助于维护医患双方的合法利益，有助于减少和解决医疗纠纷，同时也能有效的修复存在危机的医患关系。

    （作者单位：陕西省城固县人民法院）