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交强险中,保险人能否照医保标准核实医疗费
作者:卢金   发布时间:2013-03-15 15:22:39


    【案情】

    某甲因交通事故将肇事司机及中国人民财产保险股份有限公司告上法庭,法庭在审理的过程中,保险公司要求对医疗费用依照国家基本医疗保险标准对医疗费进行核实并赔偿。根据《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条规定,对第三者商业保险,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额不存异议,但是对交强险中保险公司是否可以依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实并赔偿存在争议。

    【分歧】

    一种意见认为,交强险中,保险公司不能依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实。

    另一种意见认为,交强险中,保险公司可以依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实。

    【管析】

    认为保险公司不能依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实的理由是:

    1、国务院发布的《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条及卫生部发布的《关于印发<道路交通事故受伤人员临床诊疗指南>的通知》第二篇第二条、第三条规范的都是医疗机构在抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员的过程中应当在国家基本医疗保险标准的范围内选择用药;2、《机动车交通事故责任强制保险条款》(中保协条款[2006]1号)第七条、第九条、第二十一条规定保险人按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实的范围仅仅限定为垫付抢救受伤人员的医疗费用,对于正常治疗的医疗费用却没有规定。因此,保险公司不能依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实。

    笔者认为,交强险中,保险公司可以依照国家基本医疗保险标准对医疗费用进行核实。理由是,《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条规定,保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。交强险责任限额自然包括了医疗费限额,人身死亡的赔偿金额也自然包括了医疗费赔偿金额。因此,对于医疗费用保险人可以根据国家卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,核定相关赔偿金额。



责任编辑: 纪颖

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