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保险公司对非医保用药部分应当赔偿
作者:郭 佳   发布时间:2013-07-16 15:43:21


    笔者在审判过程中发现,保险公司对需要向伤者赔偿的医疗费中非医保用药部分均答辩称不予赔偿,理由是保险公司在交强险及商业第三者险条款中均约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”,笔者认为该格式条款应当认定为无效。理由如下:

    一、保险合同涉及的不仅是保险人与被保险人之间的关系,还涉及第三人利益;依据民法原理,非经第三人同意,合同双方不能对合同之外的第三人的合法权益做出限制。在机动车交通事故责任赔偿纠纷案件中,这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者,而受害者并没有参与保险合同的订立,让受害人受该条款限制显失公平。

    二、给伤者用药是医院医生的行为,受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员,不可能判断哪些是医保用药,哪些是非医保用药,只有专门医务人员才能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围,超过医保用药范围的过错亦不在受害人以及肇事者和被保险人。

    三、保险公司在被保险人投保时,往往没有明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用,这种需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项,保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容。

    交强险设立的主要目的在于保障交通事故受害者能迅速获得赔偿,从而得到及时救治。保险公司拒赔非医保用药,不能真正保障事故受害者利益,有悖于交强险的设立初衷。另外,即使保险条款中明确规定非医保用药不予赔付,也应认定无效,因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任。



责任编辑: 陈文贞

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