一是篡改病历证明难。一种是当事人一方与院方病例一致时，当事人难以举证院方篡改病历。司法鉴定机构往往以不属于鉴定范围为由不予鉴定或者做出是否存在篡改行为由法院裁判的意见。若当事人认为院方篡改病历且法官也存在怀疑，但是因缺乏鉴定而无法认定，导致当事人对判决结果不服。另一种是当事人一方与院方病例不一致时，病历是否需鉴定存在争议。如果未做出是否存在篡改病历的行为，是否可以直接推定医院存在过错，这一过错是否与损害结果之间存在因果关系，在实践中存在不同的认识。有的认为，既然医院出具两份不同的病例，其中一份必然存在篡改，就可直接推定院方存在过错，承担全部责任。有的认为，必须在其中挑选其中之一进行鉴定，以证明院方是否存在医疗过错及过错行为与损害结果之间是否存在因果关系。

    二是鉴定结论怀疑证实难。医疗事故纠纷案件由于其案件的特殊性，在过错责任、因果关系等认定上，法庭严重依赖鉴定结论，只能以鉴定机构的鉴定结论作为依据，当事人在申请鉴定时，都会对院方是否存在过错行为及过错行为与损害结果是否存在因果关系申请鉴定，法院则依据鉴定结论做出判决。因此，如果鉴定人不出庭质证，很难发现鉴定结论的疑点。有些结论就是法官存在合理怀疑也会轻易否认鉴定结论，导致当事人对案件的公正审判认可不高。

    三是医疗事故委托鉴定难。《侵权责任法》实施后，当事人可以直接委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，但《医疗事故处理条例》并未相应修改医疗事故鉴定由当地市级医学会组织鉴定的硬性规定。其结果就是由于法律规定的不统一，导致当事人双方对选择鉴定机构意见难以一致。

    为了更好解决审判实践难题，笔者建议，

    一是对于严重依赖鉴定结论现象，应该建立鉴定人出庭制度，强化庭审质证，发现有疑点的鉴定结论应不予采用，尽量法院判决对司法鉴定的过度依赖。

    二是针对篡改病历的两种现象，应该尽快明确当事人一方与院方病例不一致时是否可以直接认定院方存在篡改行为而直接承担全部责任；若当事人一方与院方病例一致时，而当事人难以举证院方篡改病历，应该给予当事人举证途径，明确由哪个机构做出是否存在篡改病历的结论或是何种途径可以证明。

    （作者单位：江西省崇仁县人民法院）