【案情】

    2012年7月19日，原告燕平公司分别为其所有的赣CBB011、赣CBB591挂集装厢运输半挂车在被告永群保险公司投保了交强险、商业险各两份，保险期限为2012年7月22日至2013年2月21日。2012年9月27日6时35分，原告司机周军驾驶该保险车辆从江西开往杭州，途经杭新龙高速公路杭州方向时，由于未按操作规范安全驾驶，车辆侧翻于护栏处，致车上人员夏海根受伤、路政设施受损、车辆损坏的单方交通事故。9月27日浙江省公安厅高速公路交警作出事故认定书，认定周军负事故全部责任。该事故造成车上人员夏海根损失17031.03元（医疗费9621.58元、误工费5152.63元、护理费1412.82元、住院伙食补助费272元、营养费272元、交通费300元）；原告燕平公司CBB011牵引车车损190000元、赣CBB591挂车车损19730元，拖车费用9800元，抢险施救费190元，事故现场抢修及清障费用1700元。由于被告永群保险公司以医药费未核减非医保用药为由拒绝理赔，故原告诉至法院。

    【分歧】

    被告永群保险公司能否以医药费未核减非医保用药为由拒绝理赔 对此，存在以下两种不同意见：

    第一种意见认为：非医保范围用药的费用应该核减。因为保险公司与潘某签订的保险合同中已经明确约定：保险公司按照国家基本的标准核定医疗费用的赔偿金额，非医保范围用药保险公司不予赔偿，故应依保险合同医药费因在基本医疗保险范围内核减非医保用药支付。

    第二种意见认为：非医保范围用药的费用不应该核减。对医疗费用应按实际发生费用计算，因该保险合同条款与投保人的投保目的相违背，且不利于及时抢救伤者，保险合同中该减免医疗费用条款属无效条款。

    【评析】

    笔者同意第二种观点，理由如下：

    一、医院用药是根据伤者的具体情况而定，并非投保人和伤者所能控制。在保险合同中保险公司所承担的责任限额与被保险人所交纳的保费有关联，在双方就保费和责任限额达成一致的情况下，保险公司再以非医保用药为由，在其约定的责任限额内进行核减，可理解为单方变更合同，此举违背投保人的投保目的，对投保人亦显失公平。根据《合同法》第四十条“提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任，排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，故保险合同中该格式条款约定无效。

    二、本案中被告永群保险公司在庭审中没有提供证据证明对该条款尽到了说明、提示义务，且超出基本医疗保险标准目录用药产生的医疗费，保险公司也不能提供证据证明超出目录的用药与事故造成的损害所需用药没有关联，所以由此产生的医疗费被告永群保险公司不应该核减。