保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定是否属于保险合同中的免责条款？对此条款生效在法律上又有何要求？如何认定保险人已经尽到了“明确说明“义务？

    【要点提示】

    免责条款是发生保险事故后，按照保险合同的其他约定完全应当赔付但依据该条款的存在而免除保险人责任的条款。保险人在订立保险合同时，应当对免责条款予以提示并加以明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生法律效力。保险人对其履行明确说明义务负有举证责任。本案中，原、被告签订了保险合同，形成了保险合同法律关系，被告未能举证证明其对免责条款履行明确说明义务，免责条款不生效。故原告与被告达成的保险合同除免责条款外的其他条款是当事人真实意思的表示，属有效合同。原告在保险合同期间内发生人身意外伤害事故，原告要求被告予以理赔的诉讼请求符合法律规定，法院应予以支持。

    【案例索引】

    一审：社旗县人民法院（2011）社城民初字第084号民事判决（2012年5月22日）

    【案情】

    原告：王伯先。

    被告：中国人寿保险股份有限公司社旗县支公司。

    原告王伯先诉称：2011年11月原告在被告处购买意外保险（吉祥卡B）1份，保费100元，约定在合同保险期间内，原告作为被保险人遭受意外伤害，被告保险总保额63000元，自2010年11月6日生效。2010年11月30日，原告驾驶电动车在社旗县红旗路世纪广场路口发生交通事故，造成原告受伤，经诊断为左侧胫骨骨折，住院59天，支付医疗费3870.7元。经鉴定，原告左下肢损伤已构成十级伤残。事故发生后，原告多次找被告方理赔，被告以种种理由拒赔。故诉至法院，要求被告赔偿原告保险金56000元。

    被告辩称：对保险事故发生的事实被告方没有异议，但原告未按照被告的要求提供相关的理赔材料；现原告方已从肇事方得到了全部赔偿，故被告人寿保险社旗公司不再进行赔偿；原告属十级伤残，未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的伤残标准，不应获得伤残赔偿金；被告方可对部分符合规定的医疗费按照合同约定予以赔付。

    【审判】

     社旗县人民法院经审理，确认以下案件事实：2010年11月5日原告在被告处购买意外保险（吉祥卡B）1份，保费100元，约定在合同保险期间内，原告作为被保险人遭受意外伤害，被告保险总保额63000元，自2010年11月6日生效。2010年11月30日，原告驾驶电动车在社旗县红旗路世纪广场路口与一出租车发生碰撞，造成原告受伤，经诊断原告为左侧胫骨骨折，住院59天，花费3870.7元。经鉴定，原告左下肢损伤已构成十级伤残。2011年6月20日社旗县人民法院判决肇事方赔偿原告医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计55057.6元。后原告依据保险合同向被告要求理赔时发生纠纷，酿成诉讼。

     社旗县人民法院认为：原、被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，形成的保险合同关系是合法有效的，原告在保险合同期间内发生事故，被告方应当承担保险责任。原告虽已获得侵权责任赔偿，但所投保的意外伤害保险属人身保险，不适用损失补偿原则，应根据《中华人民共和国保险法》第四十六条之规定，由被告予以理赔。原告住院花费3870.7元，扣除免赔额100元，下余部分按合同约定给付比例为80%，计3016.56元，超于意外医疗保险金额3000元。被告应依据合同支付原告医疗保险金额3000元。本案保险合同中虽约定了被告根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定给付残疾保险金，但该比例表所规定的伤残等级是人寿保险公司以格式条款形式在人身意外伤害保险合同中所列保险条款，此条款性质上属于免责条款，但被告将其列入免责条款未向原告以书面或口头形式作出明确说明，该条款不产生效力。从公平原则出发，被告应对原告的伤残予以赔偿。原告投保的意外伤害保险金额为60000元，其伤残程度为十级，应按10%的比例由被告支付原告残疾赔偿金6000元。原告要求的财产及其他损失于法无据，本院不予支持。经调解无效，依照《中华人民共和国保险法》第十八条、第四十六条之规定，判决如下：

    一、被告中国人寿保险股份有限公司社旗县支公司于本判决生效之日起三十日内给付原告王伯先保险赔偿金9000元。

     二、驳回原告王伯先的其他诉讼请求。

    宣判后，双方均未提起上诉，判决已经发生法律效力。

     【评析】

     本案在审理过程中，存在三种意见：

     第一种意见：原、被告之间签订的保险合同是双方在平等、自愿原则的基础上所形成，应属有效合同，合同双方当事人应自觉履行。发生保险事故时应按照保险合同的约定进行赔偿。保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定在性质上属于基本条款，不属于免责条款，被告不需对该条款“明确说明”，原告属十级伤残，未达到合同约定的伤残标准，不应获得伤残赔偿金。原告的医疗费应按照合同约定由被告予以赔偿。

    第二种意见：原、被告在保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定在性质上虽属于免责条款，但该表的内容简单易懂，清楚明了，共分为等级、项目、残疾程度、给付比例四项内容，该表对伤残分类采取了列举的方法，共分为七级三十四项，对应的保险金给付比例分别为10%、15%、20%、30%、50%、75%、100%。该表作为保险合同的重要组成部分，且是保险单的附件，保险人已就该表的内容向被保险人进行了说明以及对可能产生的免责后果向投保人做了正常人能够理解的提示，应视为保险人已履行了明确说明义务。保险单重要提示部分明确载明“请您详细阅读所附保险条款，特别是有关责任免除、投保人和被保险人义务的部分”，并由投保人签字，原告签订合同时应当理解该表的性质和内容。因此被告保险公司已尽到合理说明义务，应承认该表的法律效力，否则对保险人来说未免太苛刻，而且本案投保人又无法提供相反证据加以反驳。因此本案免责条款有效，原告有关残疾赔偿金的诉讼请求不应得到支持。

    第三种意见：双方在保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在性质上有限制保险公司保险责任之效力，应视为保险合同中的免责条款。保险法强调保险人对免责条款的明确说明义务，未明确说明的，该条款不生效。根据立法要旨，保险人对免责条款的说明不同于对非免责条款的一般说明，不仅要在保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，而且应当就具体内容和术语以书面或口头形式向投保人作出清晰明白的、确定不移的解释，并且，在诉讼中，保险人应对自己履行了明确说明义务负举证责任，否则应承担对其不利的裁判后果。

    《保险法》第十八条的规定是我国法律对保险人说明义务的原则性规定，但因法律未对保险人履行该项义务的方式、范围、标准及对说明和明确说明界限作出规定，审判实践中对如何准确理解和界定保险人的说明义务争议较大。根据最高人民法院研究室2000年1月24日答复精神，笔者认为，保险人的明确说明义务是指法律规定保险人在订立保险合同时，除了在保险单上提示投保人注意外，还应将保险合同关于保险人责任免除条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或口头形式向投保人作出说明和解释，以使投保人明白该条款的真实含义和法律后果。同时，由于保险合同的技术性、复杂性很强，往往是以格式条款或附合契约的形式出现，所以《保险法》对保险人的说明义务作了规定，只有这样，对处于弱势地位的投保人、被保险人才是公平的。

     笔者同意第三种观点。

    （作者单位：河南省社旗县法院）