司法鉴定制度是我国司法制度的重要组成部分。司法鉴定是指依法在司法鉴定机构内执业的鉴定人，运用科学技术或专门知识对诉讼、仲裁、调解等活动中涉及的专门性问题运用科学技术方法和技能进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医司法鉴定是国家司法鉴定人应用法医知识解答司法实践中涉及的医学专门性问题。法医司法鉴定意见书是侦察、审判、仲裁、调处案件的主要证据之一。医患纠纷案件争议的焦点往往是专业性十分强的医学问题，所以鉴定在医患纠纷处理过程中地位相当重要，鉴定结论是一个可以直接影响纠纷处理结果的至关重要的凭据。

    一、医患纠纷中司法鉴定的定义和内容

    医患纠纷中的司法鉴定是指由司法机关指派或委托鉴定机构对医患纠纷中的某些专门性问题所作的鉴别和认定。

    医患纠纷司法鉴定的内容主要是确定医疗机构在提供医疗服务过程中，是否存在过失或过错，过失和过错与患者目前状况（死亡或医疗损害后果）的因果关系（诱因，间接因果关系，直接因果关系）；而医疗事故技术鉴定的内容主要是医疗行为是否违反了医疗技术标准和规范；医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故中的责任程度。

    司法鉴定只能是医患纠纷进入了司法程序，委托人只能是司法机关，司法机关的委托必须依照法定职责和程序进行，司法鉴定是司法活动的一部分，所作出的司法鉴定结论只能是为诉讼做准备。而医疗事故技术鉴定可以是司法机关委托，也可以是医患纠纷当事人或卫生行政部门委托，所作出的结论可以成为司法机关诉讼判决的依据，同样也可以成为医患双方自行协商解决和行政解决的依据。　

    二、医患纠纷案件中的鉴定一般主要可以分为司法鉴定和医疗事故技术鉴定。

    根据最新的《最高人民法院关于〈医疗事故处理条例〉的适用解释》，人民法院在民事审判中，需要进行医疗事故鉴定的，交由《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）规定的医学会组织鉴定；因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷需进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。因此，对于医患纠纷中的鉴定，在司法审判实践中并没有排除司法鉴定，并更进一步明确了司法鉴定和医疗事故技术鉴定的各自区别和作用，随着近年来越来越多的当事人（主要是患方）选择了司法鉴定，司法鉴定的地位也日益凸现。

    死者韩聪既往有高血压病和冠心病史，因再发心慌、胸闷半月，于2006年2月15日至3月3日在州医院心内科住院治疗，住院后检查诊断为：“急性溶血性贫血(重度)，弥漫性血管内凝血一失代偿期；脑出血，肥厚型梗阻性心肌病，原发性高血压2级高危组。2006年3月3日上午10时，韩聪在输液过程中(inj5％G．s250ml+葛根素注射液0．4，ivg，Qd和inj5％G．s250ml+双成搏维液(左卡尼汀)2支ivg，30g50／minQd)，突然出现病情变化，突发腰背部剧痛，解酱油色尿约15ml，医院给予检查及处理，下病危等，于当天下午因病情危重而转入血液科，入住血液科后因抢救无效于2006年3月3日21时死亡，死亡时为71岁。2007年8月1日，周凤英、韩卫华、韩丽华向楚雄市人民法院起诉，要求州医院赔偿其各项费用280745．97元，引发本案诉讼。韩聪死亡后，于2006年3月5日经昆明医学院司法鉴定中心对尸体进行解剖，尸检结论为：死者韩聪系因急性溶血致溶血性肾病和全身多脏器急性缺血缺氧性功能衰竭死亡。2006年5月13日，死者韩聪家属向楚雄州卫生局申请医疗事故鉴定，2006年6月15日，经楚雄彝族自治州医学会医疗事故技术鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的，能否再启动医疗过错司法鉴定程序？对于有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定而言，如果当事人对鉴定结论不服，当事人应该获得一个救济机会，即当事人有权根据《证据规定》申请重新鉴定。2006年6月21日，精益律师事务所委托云南鼎丰司法鉴定中心对“楚雄州人民医院在为韩聪提供的医疗服务过程中是否存在过失，过失与韩聪的死亡间是否存在因果关系，责任比例的大小”作鉴定。韩聪死亡案中查明批准文号为国药准字H20040089注射用葛根素说明书(麦普宁)注意事项提示：“使用本品者应定期监测胆红素、网织红细胞、血红蛋白及尿常规；出现寒战、发热、黄疽、腰痛、尿色加深等症状者，需立即停药，及时治疗”等。经鉴定，结论为：“l、楚雄州人民医院存在未按葛根素使用说明书作相关监测及对韩聪输注葛根素发生急性血管内溶血认识不足的过错；2、楚雄州人民医院在韩聪的死亡后果中应承担一定责任。”以上三项鉴定费合计支出9004元。本案中被上诉人在楚雄彝族自治州医学会鉴定韩聪的死亡不属医疗事故的情况下，委托有鉴定资格的云南鼎丰司法鉴定中心对州医院在医疗过程中是否存在过错进行鉴定，州医院虽对该鉴定结论提出异议，但其提交的证据不足以反驳，也未申请重新鉴定，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款的规定，二审法院对云南鼎丰司法鉴定中心的鉴定予以采信的做法是正确的。人民法院将根据相关法律关于程序的规定依法对案件进行审理，在对医疗诉讼的责任认定一般有三种：法官判定、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。楚雄市人民法院经审理认为，韩聪到州医院接受治疗，双方形成医疗服务关系，州医院在对韩聪输液(葛根素)过程中，未按葛根素使用说明书作相关监测，存在对韩聪输注葛根素发生急性血管内溶血认识不足的过错，州医院在韩聪的死亡后果中应承担相应责任。楚雄州中级人民法院经审理认为，原审判决认定事实基本清楚，但判处不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，判决：撤销楚雄市人民法院(2007)楚民初字第948号民事判决；由楚雄彝族自治州人民医院于判决生效后lO日内赔偿周凤英、韩卫华、韩丽华死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共60255元。一审案件受理费2756元由周凤英、韩卫华、韩丽华负担，二审案件受理费795元由楚雄彝族自治州人民医院负担。

    在医患纠纷诉讼中，由于存在司法鉴定和医疗事故技术鉴定，两种鉴定都是合法的。两种鉴定结论如果是合法有效的，都应被法院所采信，但由于两种鉴定还是存在一定的差别，鉴定结论很有可能直接导致最终的诉讼结果，而影响到当事人的利益，所以对于鉴定的选择就显得更为关键。

    三、法院如何协调、选择医学会的医疗事故鉴定和司法鉴定？

    医患纠纷案件中的鉴定一般主要可以分为司法鉴定和医疗事故技术鉴定。对于医患纠纷中的鉴定，在司法审判实践中并没有排除司法鉴定，并更进一步明确了司法鉴定和医疗事故技术鉴定的各自区别和作用。医患纠纷中，司法鉴定不同于医疗事故技术鉴定，根据《条例》的规定，医患纠纷的解决有三个途径：自行协商、行政解决和诉讼解决。医疗事故技术鉴定可以贯穿于上述三个途径中的任一途径，而司法鉴定只能存在于诉讼解决阶段。

    什么情况下启动医疗过错司法鉴定？医疗事故以外的原因引起的“其他医疗赔偿纠纷” 如： ①故意违反医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害后果的；②因医疗机构使用的药品、医用设备、医疗器械存在质量缺陷造成患者人身损害后果的；③医院设施有瑕疵导致损害；④医院管理有瑕疵导致损害，如抱错婴儿；⑤未经患者同意，对其进行试验诊断或治疗造成损害的； ⑥其他医疗活动造成他人人身损害后果的。

    一方当事人申请医疗事故鉴定，一方当事人申请司法鉴定，法院应委托何种鉴定？根据目前的法律、法规和司法解释，法院对医疗事故鉴定和司法鉴定应作如下选择和协调：当事人没有明确提出是进行医疗事故鉴定还是进行医疗过错、伤残等级等司法鉴定的，应该适度行使释明权，告知当事人两种鉴定的区别、不同的救济途径，要求其予以明确；当事人向人民法院起诉时，已经过医学会鉴定属于医疗事故，在诉讼过程中当事人又申请进行司法鉴定的，一般不予准许；未经医疗事故鉴定，当事人以一般医疗纠纷向法院起诉并申请医疗过错司法鉴定，如医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并申请进行医疗事故鉴定的，应首先委托医学会进行医疗事故鉴定，并由提出该申请的一方预交鉴定费；医疗行为经鉴定不构成医疗事故，当事人申请进行医疗过错、伤残等级司法鉴定的，应予准许；当事人在放弃进行医疗事故鉴定抗辩权的情况下，由法院委托进行了司法鉴定，当事人又申请进行医疗事故鉴定的，应从严掌握；对有缺陷的有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，一般不予重新鉴定，但当事人有证据证明有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论有最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定情形之一，可以申请重新鉴定。当事人申请重新鉴定的，鉴定费由提出重新鉴定的当事人预交。

    四、医疗损害赔偿纠纷即患者一方认为在医疗活动中因医疗侵权行为受到损害，要求医疗机构赔偿损失而引起的民事纠纷。医疗损害赔偿是民法上的重要问题，也是司法实务中处理医疗纠纷的核心问题。

    医患纠纷中司法鉴定制度的完善

    随着近年来越来越多的当事人（主要是患方）选择了司法鉴定，司法鉴定的地位也日益凸现。司法鉴定是指人民法院在受理的医疗损害赔偿纠纷案件中，依据职权或应当事人的请求，委托具有专门知识的人或机构对患者所诉医疗损害结果与医疗机构有无过错、因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断。医疗侵权损害赔偿案件所涉及的是否构成医疗事故、医疗机构医疗行为是否有过错，医疗行为与损害后果因果关系的鉴定属司法鉴定范畴，应符合司法鉴定的特性，它的启动、进行应坚持公开、公正、公平的原则。鉴定依据的材料必须经过法庭双方和认证程序；鉴定活动的取证是一个公开的过程，必要时举行诉讼双方参加的鉴定听证制；鉴定结论的证据效力必须经过法庭质证程序，鉴定人应依法出庭回答诉讼双方提出的相关问题。

    此外，人民法院在审理医疗纠纷案件过程中，面临如何改进医疗事故技术鉴定问题？

    （一）医疗损害赔偿的标准是适用《医疗损害赔偿的标准是适用《条例》，还是民法通则和《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，根据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（下称《通知》）的规定，《医疗事故处理条例》（下称《条例》）施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照《条例》有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。

    建议制定统一的《医疗损害赔偿法》或撤销《医疗事故处理条例》中损害赔偿部分，实行单轨制。归为五统一，即：统一案由为医疗过错损害赔偿纠纷，不再区分为医疗事故赔偿纠纷和医疗过错赔偿纠纷；统一鉴定类型为医疗过错鉴定，不再区分为医疗事故鉴定和医疗过错鉴定；统一鉴定标准为司法部制定的人身损害赔偿鉴定标准，不再区分为卫生部制定的医疗事故人身损害鉴定标准和司法部制定的一般人身损害鉴定标准；统一赔偿项目和标准，不再区分为医疗事故赔偿标准和医疗过错赔偿标准；统一适用民法通则和司法解释，不再区分不同类型分别适用法律。

    （二）建立、健全司法鉴定人的法律责任制度

    司法鉴定是诉讼活动中的一部分，鉴定结论是法定的证据之一。如果在医患纠纷诉讼中，司法鉴定人故意违反法定程序或做出虚假监督结论的，应当承担相应的法律责任，相关的规定和处罚应该进一步的建立和完善，这样，可以有效地避免司法鉴定中的一些腐败现象，从而达到提高鉴定质量的目的，确保鉴定结论的科学、公正、公平。

    （三）建立医疗执业风险保险机制。由于医疗行业的高风险性，应引入医疗执业风险保险机制，将医疗行业的高风险通过保险机制转由社会承担，在使患者得到合法合理赔偿的同时，消除医疗工作者的后顾之忧，保障医疗行业的稳定发展。

    （作者单位：云南省楚雄州中级法院）