引：医疗机构在为患者诊疗过程中，会形成大量的病历资料，这些是反映患者病情以及医方诊疗行为的唯一书面资料。在发生医疗纠纷后，病历资料将作为确定是非过错的最重要证据。当病历资料的内容被“篡改”后，将失去客观真实性，无法再作为确定医方是否存在过错的依据，而“笔误”是人们在书写过程中的出现合理失误，从形式上看，两者没有不同，而从实质上确定是“篡改”或“笔误”将对案件的审理造成根本的影响。在审判实践中，大量存在着医患双方对病历的真实性产生严重分歧的案例。

　　案情：原告张某亲属李某因病在被告某医院处就治，在治疗过程中李某死亡，死者家属与医院发生纠纷，原告张某诉至法院，要求被告医院赔偿各项损失合计30余万元。

　　在法院审理过程中，被告提供的病历中有一处“涂改”，双方对病历的客观真实性发生了争议。被告解释称该处“涂改”系医生书写过程中的正常“笔误”，原告坚持认为是被告医院“篡改”病历，并拒绝依此病历进行任何技术鉴定，要求适用《中华人民共和国侵权责任法》第58条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料”直接确定被告承担赔偿责任。

　　争议焦点：1、如何确定病历是“篡改”还是“笔误”。2、若认定病历为“篡改”，能否直接判定被告承担赔偿责任，赔偿比例是多少？

　　对于第一个争议焦点：如何确定病历是“篡改”还是“笔误”？

    1、 何谓“篡改”和“笔误”？新华字典的解释是：篡改：用作伪的手段对经典、理论、政策等进行改动或曲解。笔误：因疏忽而写了错字。从字面意思可以了解，“篡改”是故意改之，以达某种目的，“笔误”是疏忽过失，无意为之。

   2、医疗病历“篡改”和“笔误”的法律根据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。卫生部《病历书写基本规范》第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。从上述2条规定可以看出，医疗病历允许有正常的“笔误”，而故意“篡改”将可能导致医疗机构承担过错责任。

   3、如何认定病历的涂改是“篡改”还是“笔误”？

　　“篡改”和“笔误”从形式上没有实质的差别，我们无法直观的判断出是“篡改”还是“笔误”，但医疗病历系统的记载了患者从入院至出院诊疗全过程的病情发展，作为病案构成的一部分，被“涂改”的病历可以通过其他的病历记载进行印证，当然，这仍然需要专业的医疗技术鉴定人员作出判断，通过与其他完整的病历比对，以确定被“涂改”内容的客观真实性。

　　对于本案，需要通过医疗技术鉴定机构对病历的“涂改”内容进行鉴定，以确定被“涂改”内容是否客观真实。

　　对于第二个争议焦点：若认定病历为“篡改”，能否直接判定被告承担赔偿责任，赔偿比例是多少？

　　在审判实践中，很多患者认为只要医疗机构的病历存在“篡改”，其就应承担赔偿责任，这是对《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的曲解，即使医疗机构的病历存在“篡改”，但并不能因此确定医疗机构的病历“篡改”行为与患者损害后果之间的因果关系。民事侵权损害赔偿案件构成要件之一是“因果关系”，若侵权人行为与损害后果之间不存在因果关系，即使是适用“无过错责任归责原则”的场合，也不存在承担责任之说。

　　因此，笔者认为，在确定病历为“篡改”后，还应通过医疗技术鉴定，以确定诊疗行为与患者损害后果之间的是否存在因果关系及参与度大小，当然，此时应由医疗机构负举证责任，申请医疗技术鉴定，若其拒绝申请，则可以推定其存在过错。

    （作者单位：江苏省淮安市淮阴区人民法院）