患方知情同意权保护问题以及医方如何履行说明告知义务是近年来在医患纠纷案件当中较为引人观注的热点问题，并且案件频发。例如：患者万某突发急病，家人当即拨打120，随后万某被送到被告医院接受治疗。3日后万某经抢救无效死亡。死者近亲属认为医院延误了最佳治疗时间，未按使用说明说书中的要求开具处方，使用禁忌药品硝酸甘油注射剂时未履行告知义务，被告的行为造成万某死亡的严重后果，故要求被告赔偿损失。经鉴定，万某因患高血压脑出血，病情严重，在被告医院抢救无效死亡系自身疾病所致，本案不属于医疗事故。但在对万某使用硝酸甘油时医院存在告知不完善的医疗缺陷，理论上不能排除硝酸甘油对万某死亡有一定的促进作用。所以在本案中，患者死亡的主要原因虽然是万某自身疾病的恶化，但是医方也应承担一定的赔偿责任。根本理由就是医方没有履行相应的说明告知义务，侵犯了患者的知情同意权。司法实践中，患者知情同意权如何界定、医方应如何履行说明告知义务、法律后果怎样？我认为应从以下几个方面去理解、适用。

    一、关于患方的知情同意权

    所谓患方知情同意权是指，在诊疗活动中具备意思表示能力的患者或其近亲属享有充分了解各种与其所患疾病相关的诊疗信息的权利，并对医方所制定的诊疗计划享有作出自由选择的权利。知情同意权的侵权责任是独立于诊疗过程中医务人员过失而造成的对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任，即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却医方未充分履行告知义务的侵权责任。2010年7月1日开始实施的《侵权责任法》第五十五条的规定上：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

    二、医方的说明告知义务

    患者知情同意权是医方说明告知义务的上位来源。具体来讲，医方说明告知义务是其在一般诊疗活动中应向患方说明患者病情以及诊疗措施并取得其同意的义务。这就意味着，医方一旦违反说明告知义务，就侵犯了患方的知情同意权，已经具备过错和违法行为两个要件。

    《侵权责任法》第五十五条规定了医务人员在诊疗活动中应履行的说明告知义务以及违反该义务应当承担的法律责任。如何把握和适用该条规定，应从以下四个方面进行：

    1、该条将医务人员的说明义务确定为医务人员在诊疗活动中的一个基本义务。说明义务的主体是医务人员，说明的对象一般情况下是患者本人，说明的内容是患者的病情和医方将要采取的诊疗措施，这一说明义务贯穿于整个诊疗活动之中。

    2、一般说明义务之外，医务人员对于特定的患者还负有特殊说明义务。特定的患者是指需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的患者，一般要求具有以下情节之一：有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验检查和治疗；收费可能对患者造成较大负担的检查和治疗等。

    3、对于病危或者绝症患者，医务人员履行说明义务的对象不再仅限于本人，同时还应当包括患者的近亲属。

    4、一旦医务人员违反说明、告知义务，医疗机构将要承担相应的法律责任。

    实践中，许多医疗机构是以医师向患方谈话的方式进行口头告知，在对患者采取麻醉或者手术时，以为病历记录或者麻醉同意书、手术同意书就可以证明自己已经履行了告知义务。有的医方则为避免承担责任，将各种不承担责任的情形列出、打印，然后适用于每个患者，如同格式条款一样让患者签字，这显然是不对的。因为这些均不能证明医务人员告知的具体内容，或者缺乏患者或者患者近亲属签字的书面同意，因此在发生纠纷时仍然难以作为证据证明医方已经正确而完整地履行了告知义务。因此，为了维护自身合法权益，医方在进行告知时，最好将诊疗方案、可能采取的诊疗措施、存在的风险等重要信息采用书面的形式向患方进行说明，并得到患方的签字同意。此外对于患方的详细病情在病历上作出记录，并及时向患方加以说明，这样就较好的履行了告知义务，可以避免以后发生纠纷时的举证不能。

    三、紧急情况下医方没有履行说明告知义务的法律责任豁免

    一般情况下，医务人员采取医疗措施之前必须履行说明告知义务。但是，针对第五十五条的规定，如果刻板、机械地执行，也会产生问题。因为在一些紧急情况下，医方可能无法取得患者或者其近亲属的意见，在此情况下，是眼睁睁地看着患者病死，还是迅速采取抢救措施呢？如果未取得患者或者其近亲属的同意，贸然采取医疗措施，那么就违反了说明告知义务，侵害了患者的知情同意权，一旦诊疗失败，医方就要承担一切责任。

    侵权责任法第五十六条和第六十条第一款第二项针对医方紧急情况下的责任豁免问题作出了规定，但是又存在着出现该两条规定的以上紧急情况下医方救治究竟是医方的权利还是义务的问题。我的意见是要具体问题具体分析，权利或者义务都不能单方面强调。对于医疗机构而言，在依据规定处理紧急救治病例时，需要注意以下几点：首先，必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况。患者在生命垂危的情况下往往产生认知障碍，不能正确恰当地行使知情同意权，人的生命价值此时优先于其知情同意权，从患者利益出发医疗机构得以实施紧急救治行为。但是，如果患者能够正确恰当地行使知情同意权，能够对自身的生命健康权作出正确恰当的处置，医疗机构就不能对抗患者的知情同意权，自行决定实施紧急救治行为。另外，紧急情况不限于抢救生命垂危的患者的情况，还应当包括虽然患者生命没有严重危险，但患者不能行使自我决定权，如果不采取紧急救治行为，患者的健康将严重受损的情况。其次，不能取得患者或者其近亲属的意见。针对这一点有两个关键词。一个是如何理解“不能”。这里的“不能”判断标准应当是患者丧失能够正确表达的意思能力，或者其近亲属不在场而通过其他可行方式无法取得联系获得同意。另一个关键是“意见”既不是同意也不是拒绝，该如何理解呢？生活中存在患方因种种原因迟迟不表态又需马上救治的情形，那么既然立法采纳的是这里的“意见”而非“同意”，那么此处就不包括患方明确表示拒绝采取医疗措施的情况，如果患方明确表示拒绝治疗，那么由此引发的后果则由其自身承担。再次，医方的决策在程序上必须由医务人员报经患者所处机构的负责人或者医疗机构授权的负责人批准之后才能实施。批准之后要立即实施，不能拖延。

    四、医方未履行告知义务的民事赔偿责任

    《侵权责任法》第五十五条第二款规定：医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在适用此条款上，应注意医方未履行告知义务，并不必然承担赔偿责任。医方未尽告知义务，虽然侵犯了患方的知情同意权，医方存在过错和违法行为。但要承担赔偿责任，还必须是医方的过错行为和患方的损害后果之间存在因果关系，否则即不符合侵权的构成要件，即使医方存在过错也不应承担赔偿责任。

    （作者单位：河南省平顶山市湛河区人民法院）