近日,有媒体曝光辽宁省沈阳市两家医院涉嫌骗取医保基金案件,引发社会广泛关注。记者日前从国家医保局召开的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会上获悉,国家医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”,对欺诈骗保行为发现一起、查处一起,确保医疗基金总体安全。

  “挂空床”骗保频发暴露监管短板

  社会医疗保险是我国一项重要的民生工程。为让老百姓看得起病、住得起院,我国每年投入大量财政资金,仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超1.4万亿元。然而少数医保定点医院,却打起了套取医保资金的歪主意。

  此次曝光的“沈阳骗保”案中,涉案的两家民营医院去年开通医保后,以给中间人提成的方式招募假患者,或由医院职工直接招募假患者,为假患者伪造病志,进行虚假治疗,骗取国家医保基金。假患者事后可获得300元现金,有的还能免费就餐,领取米、面、油等物品。截至11月19日18时,有关部门已对涉案人员依法刑事拘留37人,监视居住1人,取保候审1人,移交沈阳市纪委监委2人。

  医疗骗保多发频发,已经不是个案。近年来,在媒体曝光的医疗骗保案例中,骗保手段可谓五花八门。除了无病当有病治,还有医院搜集农民身份证、户口簿,复印后编造假病历列入新农合报销,以及虚增患者住院天数、假用药、假手术、过度检查、小病大治等。在一些地方,部分基层卫生院用老年人或亲友的身份证复印件、医保卡等“挂空床”骗保的潜规则长期盛行。

  “骗保事件性质恶劣、手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。”国家医保局局长胡静林指出。

  “回头看”聚焦三大重点领域

  据审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果,全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算。

  在这样的形势下,打击骗保无疑需要各部门通力合作。今年9月起,国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等部门,在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,取得了阶段性成果。吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理,拒付违规金额1000余万元。天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议,追回基金近1800万元,罚款2000余万元。河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况,40家被暂停医保服务。山西省处理违规医疗机构309家,处理违规零售药店653家,追回医保基金151.35万元。

  “加强医保基金监管是一项持久战。”国家医保局监管组牵头人黄华波指出,结合当前医保基金监管工作形势,国家医保局近日决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”,聚焦三个重点领域:医疗机构、定点零售药店、参保人员。

  针对医疗机构,检查数量为定点医疗机构的5%~10%,重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段骗取、套取医保基金的行为,如诱导、骗取参保人员住院,盗刷、冒用参保人员社会保障卡,伪造医疗文书或票据,协助参保人员套取医保基金以及虚记、多记医疗服务费用等;针对定点零售药店,检查数量为统筹区定点零售药店的5%~10%,重点检查定点零售药店药品的进销存台账,检查是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金等行为;针对参保人员,则重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为。

  黄华波强调,各地要结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织的恶意骗取医保基金行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。

  监管长效机制正加快建设

  专项打击骗保的根本目的是要促进建设医保基金监管长效机制,以及进一步完善医保治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范。而在此之前,各地已经开始尝试创新监管。

  今年5月,厦门300家一级及以下定点医疗机构已安装高清摄像头,全天候开启“天眼”,24小时不间断实时监控,实现就医购药全流程管控。此前,河北、浙江、福建、湖北等地也开展了此项工作。

  各地打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话已于近日发布。国家医保局表示,将建立举报奖励机制,以群众举报为重点线索,结合医保智能监控、大数据分析、开展暗访等方式,精准锁定目标,严厉打击违法违规行为。

  “下一步,国家医保局将全面提升医保基金监管水平。”黄华波表示,一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制;二是坚持“零容忍”态度,对违法违规行为,发现一起、查处一起,对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的,绝不姑息、绝不手软;三是加快建立基金监管长效机制,加快医保监管立法,完善智能监控体系,实行部门联动。