【案情】

    2013年8月25日，被告刘某驾驶轻型自卸货车与原告赖某驾驶的二轮摩托车相撞，造成原告赖某受伤及两车受损的交通事故。经交警部门认定，被告刘某负该起事故的全部责任。事故发生后，原告入院治疗，共花去医疗费41391.69元。原告的伤情经鉴定为八级伤残。因未能就赔偿达成一致处理意见，原告诉至法院，请求依法判令被告刘某和保险公司赔偿其医疗费、残疾赔偿金、误工费等各项损失共计101171.72元。

    庭审中，被告保险公司辩称，保险合同已明确约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，投保人也已签字确认，因此，对医保范围之外的医疗费9686.52元不予理赔，应予核减；对原告诉请的其他赔偿项目无异议。

    【分歧】

    本案的争议焦点在于，对于医保范围之外的医疗费，保险公司能否有权主张核减。对此，主要有以下三种处理意见。

    第一种意见认为，涉案条款为赔偿范围的约定条款，投保人已签字确认，应合法有效，保险合同中已经明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，因此，对保险公司要求核减医保范围之外的医疗费9686.52元的抗辩意见，应予采纳。

    第二种意见认为，保险合同中的约定条款属于格式条款，其内容规定的是关于保险人的责任免除，现有证据并不能证明保险公司就该条款向投保人尽到了明确说明义务，该条款依法应认定无效。保险公司无权主张核减医保范围之外的医疗费。

    第三种意见认为，对于伤者正常治疗所发生的医疗费，侵权责任人均有义务予以赔偿，而无须区分医保范围内还是范围外，因投保人对涉案条款已签字确认，该条款应合法有效，保险公司依约对超出医保范围的医疗费不负赔偿责任，该部分的赔偿责任应由侵权责任人被告刘某个人承担。

    【评析】

    笔者认为，涉案条款是否有效及保险公司是否有权核减超出医保范围的医疗费，需要结合案件的具体情况予以认定。

    一、关于区分医保范围内还是范围外医疗费的合理性问题。不难理解，将医疗费区分医保范围内和范围外，正是出于考量治疗是否合理、必要和重复，防止因不合理、不必要和重复的治疗，导致赔偿义务人承担不正当的赔偿责任。这与法律引导和鼓励人们从善如流的价值取向是一致的。可见，区分医保范围内和范围外医疗费，具有一定的合理性。

    二、关于涉案条款的效力问题。涉案条款系格式条款，根据保险法第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释”的规定，该格式条款按照通常理解确应解释为保险人有权对国家基本医疗保险的标准之外的医疗费用有权核减，从实质内容上看，该条款免除或者减轻了保险人的责任，应当认定为免责条款。根据保险法第十七条的规定，免责条款的效力取决于保险人在订立合同时是否向投保人履行了提示和明确说明的法定义务。保险法司法解释二第十一条对如何认定履行该法定义务作了规定。

    从本案案情看，仅有投保人的签字确认，不足以证明被告保险公司对投保人就涉案条款尽到了提示和明确说明义务，因此，该条款不发生法律效力，被告保险公司据该条款主张核减医保范围外医疗费的抗辩意见不能成立。

    三、关于承担超出医保范围医疗费的赔偿责任的主体问题。侵权责任人对于伤者正常治疗所发生的医疗费有义务予以赔偿，而不区分医保范围内和范围外。本案中，被告保险公司因未能履行提示和明确说明义务而应当对超出医保范围的医疗费理赔。但是，如果保险公司履行了免责条款的提示和说明义务，是否意味着该超出部分的赔偿责任应当有侵权责任人个人承担。对此，笔者认为仍值得商榷。这里主要以商业险为考量对象。

    商业险是以营利为目的的保险形式，较之其他保险，商业险的保险人收取的保费远高于医保等其他保险，投保人的利益期待亦明显大于医保等其他保险。保险人在收取高额的商业险保费的同时，却仅在医保范围内承担医疗费的赔偿责任，显然有失公允，也与诚信相悖。因此，在商业险中，当保险人已对投保人尽到了提示和明确告知义务的，也不应一刀切式的将超出医保范围医疗费的赔偿责任全部转移至侵权责任人个人，具体的责任承担比例还有待相关法律法规明确。

    综上，在本案中，笔者同意第二种意见。

    （作者单位：江西省石城县人民法院）