1．首部。

　  写明：第一，标题；第二，写明被害人和犯罪嫌疑人的自然情况；第三，写明案由。

　  2．正文。

　  写明：第一，被害人提出立案监督请求的理由和根据；第二，写明不服公安机关不立案决定的理由，并在此基础上，向人民检察院提出立案监督的请求。

　  3．尾部。要求写明致送的人民检察院的名称，请求人签名或盖章，并注明提出请求的年、月、日。

　  二、格式：

　  立案监督请求书

　  请求人（刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属）：

　  写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。

　  请求人 对 公安局 年 月 日（ ）字第 号决定，向我院提出立案监督请求。

　  请求事项：

　  写明请求事项的要点。

　  事实与理由：

　  写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。

　  此致

　  人民检察院

　  请求人：

　  年 月 日

　  附：证据目录

　  三、范例：

　  立案监督请求书

　  请求人：A，男，××年××月××日出生，×族，××省××市人，本市××厂退休干部，住本市××路××号。

　  请求人A对××市××区公安局××年××月××日（ ）字第×号不立案决定，向人民检察院提求监督请求。

　  请求事项：

　  要求人民检察院通知公安机关对A诉B盗窃一案立案侦查。

　  事实与理由：

　  （应祥述事实经过，此略。）

　  然而，公安机关经过审查，未受理A的报案，并作出了不立案的决定。为此，A特根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第87条的规定，要求人民检察院依法对公安机关的立案活动进行监督，并依法通知公安机关立案。

　  此致

　  ××××人民检察院

　  请求人：A

　  代书人：××律师

　  ××年××月××日

　  附：证据×份。