随着法律制度的健全，通过诉讼途径解决的医疗纠纷大量增加。过去，由于医疗纠纷案件没有实行举证责任倒置，患方在调查取证的过程中，往往遇到医疗机构不配合的情况，使取证的难度增大，证据的不足使患方难以胜诉，造成患方有理说不清事实上也无法说清的情形。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》首次将医疗行为引起的侵权之诉纳入举证责任倒置范畴。其中第4条第2款第8项明确指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”此规定对正确适用《医疗事故处理条例》，公正解决医疗纠纷具有重要意义 。新制定的侵权责任法第五十四条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，与侵权责任法中产品责任的第四十一条、环境污染责任的第六十五条，明显采用了不同的归责原则，体现的是过错责任原则。采用过错责任原则处理医疗事故，既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方的合法权益，又可以维护医疗机构及医务人员的合法权益。

    一、医疗侵权诉讼中的举证责任分配

    民事诉讼中对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则，由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任。目前，在医疗行为引起的侵权诉讼活动中，举证责任的分担是依据2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项的规定。即“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 .” 明确了在医疗侵权诉讼中，适用举证责任倒置。换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。实行因果关系推定，这就意味着在因果关系的要件上不必由受害人举证证明，而由法官实行推定。原告只要证明自己在医院就医期间受到损害，那就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。法官实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；如果医疗机构提不出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。实行过错责任推定，原告不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果被告的医疗机构主张自己无过错，则必须自己举证说明。

    《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”这些规定确定了医疗纠纷的归责原则是过错责任原则，以及附条件的推定过错责任原则。那么也就意味着患方在医疗纠纷中应当举证证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在法定的三种情形，且存在因果关系。 那么这样的规定是否对于患者一方来说不利了呢？事实上正相反，在某种程度上更加有利于患者一方进行维权。这是因为在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的条件下，医疗机构承担举证责任，其证明的方式无非就是提交由医疗机构保存的病历资料和申请医疗事故技术鉴定或者申请医疗过错司法鉴定。至于是申请医疗事故技术鉴定还是申请医疗过错司法鉴定，其主动权在于医疗机构，患者一方不能进行干涉，如果患者一方不配合进行鉴定，将要承担不利后果。即使是申请进行医疗过错司法鉴定，这其中还有很多技巧，医疗机构完全可以利用这些技巧，提出对自己有利的鉴定要求，从而回避对自己不利的鉴定事项，只要能够完成证明的目的，法院也无权进行干涉，患者一方更无权干涉，事实上，患者一方是被动的。《侵权责任法》不再规定医疗侵权诉讼举证责任倒置，表面上看对于医疗机构有利，实则不然，医疗侵权诉讼中医疗机构仍然需要提供病历资料，患者一方申请进行医疗过错司法鉴定，申请鉴定的义务赋予了患者一方，同时对于如何申请鉴定的权利也赋予了患者一方。患者一方完全可以利用这种权利提出对自己有利的鉴定要求而回避可能对自己不利的鉴定事项。

    二、医疗侵权诉讼中举证责任分配的合理性

    医疗纠纷案件属于专业性、技术性较强的侵权损害赔偿案件。此类案件如按一般过错责任原则由患者证明医疗机构及其医务人员在诊疗过程中有过错，对于患者显然过于苛刻。因为在现实生活中，患者和医疗机构之间虽然是平等主体之间的关系，但双方在知识结构、举证能力等方面有很大的差距，具体表现在以下几个方面：  

    （一）专业知识和能力不同。由于医疗侵权案件涉及专业性极强，治疗过程本身具有极为隐秘和精细的技术要素，患者患者所掌握的只是自己受到损害的事实，仅凭自己的知识和能力无法证明医疗单位存在过错。尤其是间隔时间较长的医疗隐患，由患者举证更加困难。从专家责任角度看，医疗机构及其医务人员从事的诊疗服务具有极高的专业性，作为专家的一方－医疗机构，在医疗纠纷中应当承担专家责任，证明自己的诊疗行为不存在过错以及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系。  

    （二）从举证能力角度看，医方具有较强的举证能力。1、如前所述，医疗机构作为医疗专家，对于其所提供的医疗服务，较之一般患者而言，显然具有更高程度的了解和掌握，由其证明自己没有过错并非不能做到，而且这个难度远低于患方举证的难度。即便存在少数目前医学尚未完全掌握的疾病，只要医疗机构的诊疗行为符合现有诊疗规范，也完全可以证明自己的诊疗行为不存在过错。因此从专业能力来讲，医疗机构较之患方显然更具有举证能力。 2、医疗机构为患方提供诊疗行为的全过程基本上无法全部再现，相对而言，能够最大程度上再现诊疗全过程的只有病历资料。病历资料绝大部分由医疗机构单方制作和保管，患方除依程序索取，不可能得到医疗机构主动提供的病历。病历的主要部分均由医方单独制作，即使部分病历有患者签名（主要是知情告知书），绝大多数也只在客观病历之中。在医疗纠纷发生之后，按照《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构将仅给患方提供客观病历的复印，对于主观病历不予提供复印复制。患者在诉讼前始终无法得到完整病历，在此基础上要求其举证证明诊疗过错显然是不公平的。因此从证据保管的角度看，由医疗机构进行举证更为公平。所以综合医患双方的知识结构和能力的差距，信息占有不平等状态，举证能力的悬殊差距等因素，这种举证责任的分配机制是合理和便于操作的。

    三、适用过错推定的情形

    所谓过错推定，是指损害发生时，因某种客观事实或条件的存在，即推定行为人有过错，从而减轻或免除被害人对于过错的举证责任，并转化为由加害人负责无过错的证明责任，在法理学上被称为举证责任倒置。侵权责任法明确规定了可以适用过错推定的情形：

    （一）《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。    

    （二）违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。比如：医生做手术时将手术刀遗留在患者体内；手术中错误地将患者正常的左腿截除而没有治疗患病的右腿；因为护士的失误将应该对此病人进行的特殊诊疗措施给予了彼病人而造成病人身体损害等等。这些事实本身就已经证明了医疗机构的过错和因果关系，只要患方能证明这些简单的事实，则医疗机构的其他任何证明都是苍白无力的。

    （三）伪造、篡改或者销毁以及隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。在现有的医疗侵权案中，医疗机构及其医务人员经常采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料的方式做“文章”，阻止患方获取有关证据。人而无信，不知其可，这些做法严重损害了医疗机构及医务人员形象，加剧了医患关系的对立，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。侵权责任法规定在此情形下，法官可以直接推定医疗机构有过错。当然，证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料的事实需要患者进行证明。

    四、医疗事故鉴定与举证责任分配的关系  

    （一）医疗事故鉴定的提出 。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，医疗侵权诉讼实行的举证责任倒置，包括因果关系推定和过错推定。受害人在因果关系和过错的要件上不必负举证责任，则是由法官推定。受害人只须证明自己在医院就医受到损害即可。如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人所受损害之间没有因果关系，或自己在医疗行为中没有过错，则可以举证证明自己的主张，来推翻具有因果关系或存在过错的推定，便可不承担责任，否则，此推定成立，医疗机构就要承担责任。而这两个推定在司法实践中通常要有一个参考标准，即医疗事故技术鉴定。因此，医疗事故鉴定结论、专家论证、现行医学院校教材及医疗卫生法律法规、操作常规、制度等一切足以认定医疗机构诊疗措施正确无误的材料都是医疗机构证明自己没有过错的证据，医疗事故技术鉴定，理所当然应由医疗机构提供。根据《侵权责任法》的立法精神，医疗侵权诉讼中医疗机构仍然需要提供病历资料，患者一方申请进行医疗过错司法鉴定，申请鉴定的义务赋予了患者一方，同时对于如何申请鉴定的权利也赋予了患者一方。患者一方完全可以利用这种权利提出对自己有利的鉴定要求而回避可能对自己不利的鉴定事项。比如：患者一方只提出对医疗机构的医疗行为是否有过错进行鉴定，而不对因果关系和责任程度进行鉴定。这样只要鉴定结论得出医疗行为存在过错就完成了举证责任，至于是否存在因果关系以及责任程度则留给法院进行裁量。相应的，由于医疗机构不需要主动申请进行医疗过错鉴定，也就意味着放弃了利用申请鉴定的技巧来提出对自己有利的鉴定要求。

    （二）医疗事故鉴定结论的效力 。医疗事故鉴定结论，就其法律属性而言，是专门的鉴定组织（市级以上医学会组织的专家组）对医疗机构在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，是民事诉讼的证据形式之一，但不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。属于事实的范畴，而不是法律范畴，因而不具有必然的法律证明力，必须经过当事人质证、认证，由法官确定其效力，而且并不必然为法官所采纳。医疗机构如果主张不采信于己不利的鉴定结论，须有充分理由。同样道理，如果患者一方主张不采信于己不利的鉴定结论，法庭应当责令患方对自己的异议举证，证明其怀疑有正当理由。如果患方举出证据，表明鉴定结论的作出违反程序，如违反回避的规定或者有专家组成员接受一方当事人财物，表明怀疑鉴定结论的真实性有正当理由，法庭应当许可当事人申请重新鉴定，或者法庭委托重新鉴定。同时，法官有权对鉴定结论进行实质的审查，可以依法审查鉴定人员、组织、程序及结论的合法性，作出自己的判断，对不合法的鉴定结论不予采信。即使鉴定结论认为不构成医疗事故，只要符合法律责任要件，法院就可以判令医疗机构承担责任。所以，按照法律属性，医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门对医疗机构进行行政处罚的依据，但不是法院审理医疗纠纷案件的当然的、唯一的依据。

    《侵权责任法》实施后，医疗侵权诉讼的举证要求并不会有大的改变，仍然是：患者一方对接受了医学诊疗以及有损害后果进行举证，此外提出对医疗行为是否有过错进行鉴定，或者对医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改病历资料提供证明。如果医疗机构有隐匿、销毁或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为，则免除了患者一方证明医疗机构存在医疗过错的证明责任。相应的，医疗机构仍然需要对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，此外被认定为存在医疗过错以及因果关系的还要对医疗行为的责任程度承担举证责任。  

    （作者单位：黑龙江省密山市人民法院）